刑 事 附 带 民 事 起 诉 状

    附带民事诉讼原告人：姓名、性别、生于年月日、民族、籍贯、职业、住址、身份证号码、联系电话。

    附带民事诉讼被告人：姓名、性别、生于年月日、民族、籍贯、职业、住址、身份证号码、联系电话。

                                        诉  讼  请  求

    1、依法追究被告人故意伤害罪的刑事责任；

    2、依法判令被告人及时足额赔偿原告人医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等各项物质损失共计           元。

                                      事  实  与  理  由

    （写明基本事实及理由）

    为保护原告人的合法权益，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第    条   条之规定，特向贵院起诉。

此致

                 呈:     人民法院

                                                                 具状人：   签章  

                                                                 代书人：   （律师）

                                                                   年    月    日

附：1、证人姓名：（基本情况）

    2、书证  

    3、物证