刑事自诉状

                                  （刑事自诉案件起诉用）

    自诉人

    被告人

                                       案由和诉讼请求

                                         事实与理由

                              证据和证据来源，证人姓名和住址

         此致

                       人民法院

附：本诉状副本    份

                                                                   自诉人：

                                                               年     月     日

    注：

    1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔书写。

    2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

    3、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

    4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    5、自诉状副本份数应按被告人的人数提交。