授 权 委 托 书

密山市人民法院：

　　　你院受理的　　　 与我　　 纠纷一案，依照法律规定，特委托　　　　（性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。

　　　 委托事项和权限如下：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日