反诉人（本诉原告）

    被反诉人（本诉被告）

    反诉请求：

    事实与理由:

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    此致

    人民法院

    附：本反诉状副本　份

    反诉人：

    年  月  日

    （二）填写说明

    1． 反诉请求。写明请求抵销或吞并本诉标的的具体数额和方法。

    2．事实与理由，是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的正确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。

    3．反诉人在证据部分，可以申请证据保全，也就是在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以申请证据保全。申请时，应说明什么证据需要保全，证据种类，还应说明证据由什么人持有及其具体理由。

    七、财产保全申请书

    财产保全申请书是在民事案件审理过程中，公民、法人或其他组织为维护自身的合法权益和保证将来裁判的执行，请求人民法院对诉讼标的物或与本案有关的财物采取某种强制措施时使用的文书。

    （一）文书样式